Amendement 552 — art. 5

Dispositif :

    Après l'alinéa 15, insérer l'alinéa suivant :
    « L'accès aux prescriptions, ordonnances ou documents justificatifs ne peut intervenir qu'en cas d'indices sérieux de fraude et dans le cadre d'une procédure formalisée de contrôle interne, strictement limitée aux données nécessaires à la vérification des faits. »

Exposé sommaire :

    La lutte contre les fraudes en matière de santé nécessite que les organismes complémentaires puissent, dans des conditions strictement encadrées, accéder aux données détaillées indispensables à la vérification des actes facturés et au respect des plafonds réglementaires et conventionnels.
    En l'absence d'accès à ces données, les organismes ne sont pas en mesure de contrôler la conformité des actes ni de détecter certaines pratiques frauduleuses, notamment en matière d'optique, de dentaire ou de dispositifs médicaux. Une restriction excessive des données accessibles pourrait ainsi fragiliser les mécanismes de contrôle et favoriser le maintien de versements indus.
    À terme, une telle situation conduirait soit à une uniformisation prudente des garanties, au détriment des assurés bénéficiant de couvertures renforcées prévues par certaines conventions collectives, soit à une augmentation des cotisations destinée à compenser les pertes liées à la fraude. Dans les deux cas, la charge serait indirectement reportée sur les assurés.
    Le présent amendement vise donc à concilier l'objectif de lutte contre la fraude avec la protection des données de santé, en autorisant l'accès aux données strictement nécessaires en cas d'indices sérieux de fraude, tout en interdisant explicitement toute utilisation à des fins commerciales, de segmentation ou de tarification individuelle.

Sort : Rejeté | Déposé le 20/02/2026
Source : https://www.assemblee-nationale.fr/dyn/opendata/AMANR5L17PO838901BTC2250P0D1N000552.xml

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 « Art. L. 135‑4. – Par dérogation à l'article L. 1110‑4 du code de la santé publique et pour les seuls besoins de la mise en œuvre du tiers payant, à l'exclusion des finalités mentionnées au 2° de l'article L. 135‑2 du présent code, les professionnels de santé, les organismes ou les établissements dispensant des actes ou des prestations remboursés ou indemnisés dans le cadre des contrats mentionnés à l'article L. 135‑1 à des assurés ou à leurs ayants droit couverts par ces contrats sont autorisés à communiquer aux entreprises d'assurance les données mentionnées à l'article L. 161‑29 du code de la sécurité sociale et toutes autres données strictement nécessaires à cette fin, à l'exclusion des données relatives au diagnostic, aux traitements, aux antécédents médicaux ou à toute information clinique étrangère à la seule identification d'un acte ou d'une prestation.
 
+« L'accès aux prescriptions, ordonnances ou documents justificatifs ne peut intervenir qu'en cas d'indices sérieux de fraude et dans le cadre d'une procédure formalisée de contrôle interne, strictement limitée aux données nécessaires à la vérification des faits.
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