Yannick Neuder
5056649866
Dispositif :
I. – Après l'alinéa 3, insérer les cinq alinéas suivants :
« a a ) Après le I, il est inséré un I bis A ainsi rédigé :
« I bis A. – Avant toute décision prise en application du I du présent article à l'encontre d'un professionnel de santé, le directeur de l'organisme local d'assurance maladie saisit pour avis l'Ordre des médecins, conformément aux missions de celui-ci mentionnées à l'article L. 4121‑2 du code de la santé publique.
« Cette saisine intervient préalablement à toute décision de subordination à l'accord préalable, de mise sous objectifs ou de toute autre mesure de contrôle renforcé liée à la couverture d'actes, de produits, de prestations, la couverture des frais de transport ou le versement des indemnités journalières figurant au présent article.
« L'Ordre des médecins rend un avis motivé dans un délai maximal fixé par décret. À défaut de réponse dans ce délai, l'avis est réputé rendu.
« Cet avis porte notamment sur les spécificités de l'exercice du médecin, le volume de sa patientèle, la nature de son activité, ainsi que sur les éléments susceptibles d'expliquer le volume d'actes, de produits, de prestation, de couverture des frais de transports ou de versement des indemnités journalières observé. ».
II. – En conséquence, compléter l'alinéa 5 par les mots :
« et de celles du I bis ».
Exposé sommaire :
Le présent amendement vise à introduire un filtre qualitatif préalable, en associant l'Ordre des médecins, avant toute décision de la CNAM conduisant à placer un médecin sous accord préalable, sous objectifs, ou sous tout mécanisme de contrôle renforcé prévu à l'article L. 162‑1-15 du code de la sécurité sociale, tel que modifié par l'article 17 du projet de loi.
La philosophie du texte c'est à dire lutter contre des abus manifestes et malheureusement répandus n'est nullement remise en cause. Toutefois, la mécanique envisagée demeure trop homogène et risque de ne pas prendre en compte des situations parfaitement légitimes, notamment celles de médecins exerçant dans des territoires sous-dotés, à forte file active, prenant en charge un volume très important de patients, dont l'activité justifie mécaniquement un nombre élevé d'arrêts de travail, d'indemnités journalières ou d'actes ciblés par la mise sous objectifs.
À ce jour, l'Ordre national des médecins a pour mission la défense de la qualité de l'exercice médical, de la déontologie et du bon fonctionnement de la profession. Il est donc l'acteur légitime pour éclairer l'assurance maladie sur la réalité de l'exercice professionnel du médecin concerné.
La consultation préalable de l'Ordre permet d'éviter des décisions pénalisantes portant sur des médecins dont les volumes d'actes ou d'IJ reflètent une activité soutenue mais parfaitement justifiée, de mieux cibler les contrôles sur des situations réellement problématiques, de préserver une relation de confiance entre l'assurance maladie et les professionnels, de renforcer la sécurité juridique et déontologique des décisions de la CNAM.
L'intégration de cette étape consultative constitue un filtre expert indispensable, proportionné à l'objectif poursuivi par le projet de loi.
Sort : Rejeté | Déposé le 04/12/2025
Source : https://www.assemblee-nationale.fr/dyn/opendata/AMANR5L17PO420120B2115P0D1N000143.xml
Co-authored-by: Thibault Bazin <PA642847@deputes.angit.example>
Groupe: DR
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# Article 17
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Le code de la sécurité sociale est ainsi modifié :
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1° Le dernier alinéa du III de l'article L. 114‑17‑1 est supprimé ;
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2° L'article L. 162‑1‑15 est ainsi modifié :
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a a ) Après le I, il est inséré un I bis A ainsi rédigé : « I bis A. – Avant toute décision prise en application du I du présent article à l'encontre d'un professionnel de santé, le directeur de l'organisme local d'assurance maladie saisit pour avis l'Ordre des médecins, conformément aux missions de celui-ci mentionnées à l'article L. 4121‑2 du code de la santé publique. « Cette saisine intervient préalablement à toute décision de subordination à l'accord préalable, de mise sous objectifs ou de toute autre mesure de contrôle renforcé liée à la couverture d'actes, de produits, de prestations, la couverture des frais de transport ou le versement des indemnités journalières figurant au présent article. « L'Ordre des médecins rend un avis motivé dans un délai maximal fixé par décret. À défaut de réponse dans ce délai, l'avis est réputé rendu. « Cet avis porte notamment sur les spécificités de l'exercice du médecin, le volume de sa patientèle, la nature de son activité, ainsi que sur les éléments susceptibles d'expliquer le volume d'actes, de produits, de prestation, de couverture des frais de transports ou de versement des indemnités journalières observé. ». II. – En conséquence, compléter l'alinéa 5 par les mots : « et de celles du I bis ».
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a) Le I bis est ainsi rédigé :
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« I bis. – Le directeur de l'organisme local d'assurance maladie peut décider, après que le centre de santé ou la société de téléconsultation mentionnée à l'article L. 4081‑1 du code de la santé publique a été mis en mesure de présenter ses observations, de subordonner à l'accord préalable du service du contrôle médical, pour une durée ne pouvant excéder six mois, la couverture d'actes, de produits ou de prestations figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162‑1‑7, L. 162‑17 et L. 165‑1 du présent code, la couverture des frais de transport ou le versement des indemnités journalières mentionnés au 2° de l'article L. 160‑8, à l'article L. 321‑1 et aux 1° et 2° de l'article L. 431‑1 du présent code ainsi qu'aux 1° et 2° de l'article L. 752‑3 du code rural et de la pêche maritime, en cas de constatation par ce service des situations mentionnées aux 1° à 5° du I du présent article, sous réserve des dispositions du dernier alinéa de ce même I.
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« La condition d'activité comparable des centres de santé ou des sociétés de téléconsultation s'applique dans le ressort de la même agence régionale de santé ou au niveau national. » ;
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b) Le II est ainsi modifié :
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– à la première phrase, le mot : « proposer » est remplacé par le mot : « demander » ;
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– la seconde phrase est supprimée ;
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c) Au II bis, après la référence : « I », sont insérés les mots : « et II » ;
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3° (nouveau) L'article L. 162‑15‑1 est ainsi modifié :
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a) Le premier alinéa est complété par deux phrases ainsi rédigées : « Durant l'intégralité de la mise hors convention pour violation des engagements prévus par celle‑ci, les produits de santé, les actes et les prestations prescrits par le professionnel de santé, les centres de santé et les sociétés de téléconsultation mentionnées à l'article L. 4081‑1 du code de la santé publique ne donnent pas lieu à un remboursement par l'assurance maladie. L'information du patient sur le non‑remboursement des prescriptions est réalisée dans les conditions prévues aux articles L. 1111‑3 à L. 1111‑3‑2 du même code. » ;
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b) Après le troisième alinéa, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :
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« En cas de fraude individuelle avérée au cours des deux dernières années pour un montant au moins égal à huit fois le plafond mensuel de la sécurité sociale par un professionnel de santé alors qu'il est ou était salarié d'une structure conventionnée, la caisse primaire d'assurance maladie peut refuser de placer ce professionnel de santé sous le régime conventionnel. Un décret fixe les modalités d'application du présent alinéa, notamment la durée maximale de refus du conventionnement. En cas de récidive dans les cinq ans, le troisième alinéa s'applique. »
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